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例:123-4567
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ご年齢
性別 男  女  夫婦で入居 
お住まい 例:大阪府大阪市
ご相談者との続柄
介護認定
お身体の状態 自立  要介護  寝たきり
認知症の有無 無し  不明  軽度  中度  重度
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希望される地域

例:大阪市浪速区、大阪市城東区
お一人あたりの
入居一時金
100万円以下
500万円以下
1,000万円以下
2,000万円以下
3,000万円以下
4,000万円以下
5,000万円以下
5,000万円以上
お一人あたりの
月額料金
15万円以下
20万円以下
25万円以下
25万円以上
その他連絡事項など

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